İş Kazası SGK Başvuru Süreci ve Aylık Bağlanması

Bu yazımızda iş kazası SGK başvuru süreci ve aylık bağlanması sürecine değineceğiz. İş kazası geçirmiş kişiler SGK'ya başvuru yapmaları halinde SGK tarafından iş kazası tespitinin ardından bir hastaneye sevki sağlanarak maluliyet oranı tespiti istenmektedir. İlgili maluliyet tespiti neticesinde %10 veya daha yüksek oranda maluliyeti bulunan kişilere SGK tarafından iş kazasına dayalı olarak gelir bağlanmaktadır. İlgili gelirin peşin sermaye değeri ise; iş kazası davası açılması halinde tazminat miktarından mahsup edilmektedir.

İş Kazası Nedir?

İş kazası, kişinin çalışma hayatında 5510 sayılı Kanunda sayılan hallerden birinde meydana gelen ve sigortalıyı bedenen veya ruhen engelli hale getiren olaydır.

5510 sayılı Kanunda sayılan iş kazası halleri ise şunlardır:

> Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, 

> İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle

> Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,

> Hizmet akdi ile çalışan emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,

> Sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında, 

> Kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle meydana gelen olaylardır.

Örneğin; havai fişek üretimi yapılan atölyede çalışan sigortalının meydana gelen patlama sonucu yaralanması veya vefat etmesi iş kazasıdır.

ş Kazası Sigortasından Sağlanan Haklar Nelerdir?

İş kazası sigortasından doğan haklardan yararlanabilmek için herhangi bir prim günü sınırı bulunmamakta olup, iş kazası sigortasından sağlanan haklar şunlardır:

> Geçici İş Göremezlik Ödeneği

> Sürekli İş Göremezlik Geliri

> Ölüm Geliri

> Evlenme Ödeneği

> Cenaze Ödeneği

Geçici İş Göremezlik Ödeneği Nedir?

Geçici iş göremezlik; sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışamama halidir.

Geçici iş göremezlik ödeneği; sosyal sigortacılık bakımından, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigorta kollarından istirahatli bulunan sigortalıya işten kaldığı günler için Kurumca ödenen parasal yardımdır.

Geçici iş Göremezlik Ödeneği Hangi Oranlarda Ödenmektedir?

Geçici iş göremezlik ödeneği; Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması şartıyla iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrayan sigortalıya her gün için ödenir.

İş kazası- meslek hastalığı halinde verilecek geçici iş göremezlik ödeneği,

> Yatarak tedavilerde günlük kazancının yarısı,

> Ayaktan tedavilerde ise günlük kazancın üçte ikisidir.

Ancak, 4/b sigortalılık statüsüne tabi sigortalılara, iş kazası ve meslek hastalığı halinde geçici iş göremezlik ödeneği yatarak tedavi süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği olarak istirahat raporu aldıkları sürede ödenir.

Geçici İş Göremezlik Ödeneğinden Faydalanmak İçin Şartlar Nelerdir?

İş kazası sonucu ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanma koşulları arasında belli bir sigortalılık süresi, prim ödeme gün sayısı ve yaş gibi faktörler yer almaz. Sigortalılık niteliği devam eden sigortalının iş kazası sonucu iş göremez hale gelmesi durumunda Kurumca geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.

Ancak, 4/b sigortalıları ile tarım ve orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalılarının geçici iş göremezlik ödeneği hakkından yararlanabilmeleri için genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması gerekmektedir.

Sigortalılık Niteliği Ne Zaman Sona Erer?

İş kazası açısından sigortalılık niteliği;

Hizmet akdine tabi çalışan sigortalılar için hizmet akdinin sona erdiği tarihten,

Kendi nam ve hesabına çalışan sigortalılar için terk tarihinden itibaren sona erer.

Sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten sonra iş kazası nedeniyle alınan istirahat raporlarına, ilk istirahat raporu ya da devam raporu olup olmadığına bakılmaksızın geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez.

Geçici iş Göremezlik Ödemeleri Nereden Yapılmaktadır?

Geçici iş göremezlik ödenekleri anlaşmalı banka şubeleri aracılığı ile yapılmaktadır.

Sigortalılara ait geçici iş göremezlik ödenekleri banka hesaplarına gönderildiğinde, kişilere cep telefonları üzerinden SMS mesajı yollanmaktadır. Söz konusu SMS mesajının alınabilmesi için sigortalıların, e-Devlet SGK Cep Telefonu Bilgisi Beyan hizmetini kullanarak cep telefonlarını kaydedebilirler. Eğer kayıtlı cep telefonları varsa numaralarını güncelleyebilir veya silebilirler.

Geçici İş Göremezlik Ödeneğimin Bankaya Aktarılıp Aktarılmadığını Nasıl Öğrenebilirim?

4/a ve 4/b sigortalılık statüsüne sahip sigortalılar “İş Göremezlik Ödeme” durumlarını ve ödenen miktarı, https://www.turkiye.gov.tr/4ab-isgoremezlik-odemesi-gorme linkine tıklayarak sorgulayabilirler.

Geçici iş Göremezlik Ödeneğinden Faydalanmak İçin Nasıl Müracaat Edilir?

4/a ve 4/b sigortalılık statüsüne tabii sigortalıların geçici iş görmezlik ödeneğine ilişkin işlemleri e-ödenek programı ile elektronik ortamda yapılmaktadır. 4/b sigortalılık statüsüne tabi sigortalıların istirahat süresince çalışmadıklarını e-Devlet https://www.turkiye.gov.tr/sosyal-guvenlik-is-goremezlik-raporu-calismazlik-beyan-islemleri üzerinden beyan etmeleri gereklidir.

4/a sigortalılarının istirahatli olduğu dönemde işyerinde çalışıp çalışmadığının işverenlerince Kuruma elektronik ortamda bildirilmesi gerekmektedir. Ancak 4/a sigortalılarının geçici iş göremezlik ödeneklerini alabilmeleri için işyerinde çalışmadıklarına dair işverenlerince bildirimde bulunulması şartı aranmaz. İlgili raporun çalışılmadığına dair bildiriminin yapılacağı son tarih geçmesine rağmen bildirimin yapılmaması durumunda ve kişi adına söz konusu ayda 30 gün prim bildirilmemişse gerekli işlemler yapılarak sigortalının hak ettiği geçici iş göremezlik ödeneği ödenerek, anlaşmalı bankanın herhangi bir şubesinden çekilebilecek şekilde hesaba aktarılır.

Sürekli İş Göremezlik Geliri Nedir?

Sürekli iş göremezlik geliri, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik nedeniyle Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen raporlara istinaden Kurum sağlık kurulunca meslekte kazanma gücü en az % 10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalıya bağlanmaktadır.

 Sürekli iş göremezlik geliri sigortalının;

• Tam iş göremezliği halinde; Günlük kazanç  x 30 x % 70 ,

• Kısmi iş göremezliği halinde ise Günlük kazanç  x 30 x % 70 x SİD (sürekli iş göremezlik derecesi),

formüllerine göre hesaplanmaktadır.

Kanuna göre bağlanacak sürekli iş göremezlik geliri;

- Geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarihi,

- Geçici iş göremezlik tespit edilemeden sürekli iş göremezlik durumuna girilmişse, buna ait Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen raporun tarihini,

takip eden ay başından başlatılmaktadır.

İş Kazasında SGK Başvuru Nereye ve Nasıl Yapılır?

Bu durumun tespiti için bağlı bulunulan sosyal güvenlik il müdürlüğü/merkezlerinin ilgili servislerine bir dilekçe ile başvurulması gerekmektedir. 

İlgili servislerce, durum bildirir sağlık kurulu raporlarının temin edileceği yetkili hastanelere sevk işlemi gerçekleştirilir. (Sigortalıların talep tarihi itibariyle son 6 ay içerisinde Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerce düzenlenmiş raporlarının bulunması halinde sevk işlemi yapılmaksızın bu raporlara göre işlem yapılır.)

Maluliyet Tespiti Kimler Tarafından Yapılır?

Maluliyet tespiti işlemi, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma halini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan Kurum Sağlık Kurullarınca yerine getirilir.

Kurullar bu değerlendirmeyi yaparken Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri, ilgili mevzuat hükümleri kapsamında değerlendirir.

Yapılan değerlendirme neticesinde kişinin iş kazasına bağlı maluliyet oranı tespiti yapılmaktadır. İlgili maluliyet oranının %10'un üzerinde olması halinde kişiye gelir bağlanması işlemine geçilmektedir.

Ara Karar Nedir?

Sigortalının durumu değerlendirilirken, sağlık kurulu raporu veya dosyasındaki karara esas alınacak belgelerin, yetersiz veya eksik olduğu durumlarda; gerekli olan tıbbi bilgi ve belgelerin tamamlanarak daha doğru değerlendirme yapılabilmesi amacıyla verilen karardır.

Kontrol Muayene Şartı Nedir?

Kurum Sağlık Kurulunca malul olduğuna karar verilmiş olan sigortalı;

a) Kurumca yürütülen soruşturma nedeniyle,

b) Maluliyete ilişkin Kurumca verilen karar gereği,

c) Malullük, vazife malullüğü aylığı bağlanmış sigortalıların, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduklarına ilişkin talepleri halinde,

ç) İhbar ve şikayet halinde,

kontrol muayenesine tabi tutulabilir.

Bu kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme yine Kurum Sağlık Kurulunca yapılır.

Yapılan değerlendirmeler neticesinde kendisine malullük aylığı bağlananlardan kontrol muayenesi gerek görülenlerce, kararın bildirildiği tebliğ yazısında belirtilen kontrol muayenesi tarihinden önce bağlı bulunulan kurum ünitesine müracaat edilmesi gerekmektedir.

Kurum Sağlık Kurullarının Vermiş Olduğu Kararlara İtiraz Edilebilir Mi?

Kurum Sağlık Kurullarının vermiş olduğu kararlara karşı en yakın Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/ Merkezlerince verilecek bir dilekçeyle itiraz edilebilir.

İtiraz, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilir. Yüksek Sağlık Kurulu bağımsız bir kurul olup;  dosyadaki tüm sağlık kurulu raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri inceleyerek karar verir. Kurul kararları nihaidir.

Fakat ilgili raporun yerinde olmadığı kanaatinde olan kişi İş Mahkemesi'nde Maluliyet Tespit davası açabilmektedir. Maluliyet tespit davası neticesinde yapılan maluliyet tespiti doğrultusunda tekrar maaş bağlanması isteminde bulunulabilecektir.

Sürece İlişkin Bilgi Nereden Öğrenilir?

 Bağlı bulunulan sosyal güvenlik il müdürlüğü/merkezlerinden gerekli bilgi alınabilir,